世界焦点！@医保定点医疗机构：严格对标，自查自纠！

来源：华声在线
时间：2023-02-04 08:50:44

华声在线全媒体记者周倜通讯员周秀兰郭文韬

《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2022年）》设立医疗服务价格项目共计4966项，其目的是进一步加强对行业的规范。但是，总有一些医保定点医疗机构心怀侥幸，置若罔闻。

(相关资料图)

某医院ICU病房，对护理级别为重症监护患者，收取“重症监护”费用的同时，重复收取“Ⅰ级护理”和“口腔护理（一般专项护理）”费用。但是按照规定，收取重症监护费用不得再收分级护理和一般专项护理费。

某三甲医院骨科，对“髋骨骨性关节炎”患者，首次行“人工全髋关节置换术”，收取费用5387元=4144元+4144元*30%；而按照规定，“人工全髋关节置换术”一类价格为4144元/次，再置换加收30%……

以上两家医院的违规收费行为，绝非个例。如何严查违规行为？今天，湖南省医疗保障局正式印发《关于建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知》（以下简称《通知》）。

剑指“违规重复收费、超标准收费、分解项目收费”

“随着医学诊疗技术水平的快速发展，临床医疗服务价格政策也在相应不断调整优化。但我省现行医疗服务价格项目共计4966项，加上参照执行项目、相关耗材收费等等，临床医疗服务收费政策细节繁多。”省医保局基金监管处相关负责人告诉记者，违规收费是当前医保定点医疗机构普遍存在的违法违规使用医保基金问题，造成了医保基金和参保患者较重医疗费用负担，而这也是本次《通知》印发的现实背景。

“坚持问题导向，针对全省医保基金监督检查工作中发现的定点医疗机构违规重复收费、超标准收费、分解项目收费等方面的问题，建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度。”《通知》对亟需解决的“深水区”作出明确。

重复收费，是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务重复收费的行为。常见表现形式为收取某一医疗服务价格项目费用的数量超过实际提供服务的数量。

超标准收费，是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务，超过该医疗服务价格项目相关定价标准（或医保定点非公立医疗机构医疗服务协议约定价格标准）收取费用的行为。常见表现形式包括：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格加收标准等。

分解项目收费，是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务，分解加收该医疗服务价格项目内涵、步骤（过程）等涵盖的医疗服务项目、特殊器械、耗材等费用的行为。常见表现形式包括：不据实收取该医疗服务价格项目费用，而将这一医疗服务价格项目按内涵或步骤（过程）分解为多个医疗服务价格项目收费；收取该医疗服务价格项目费用同时，加收这一医疗服务价格项目内涵或步骤（过程）涵盖的一个及以上医疗服务项目费用；收取该医疗服务价格项目“除外内容”和“说明”中未明确规定可另计费用的医疗仪器和医用卫生材料、医用特殊物品费用。

本《通知》对我省首批医保定点医疗机构违规收费问题清单同步作出公布，详情请戳链接：湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单（第一批）。

工作程序“三步走”层层推进

根据《通知》，由省医保局成立省违规收费问题清单管理领导小组，全面负责制度的建立并组织实施。各市州医疗保障部门负责制度在本地区的组织实施。并建立问题研究机制。适时组织专家召开会议，对违规收费争议问题进行专业研究，提出客观公正、科学合理的专业性意见，按程序公布执行。

具体工作程序为“动态收集问题-规范问题处理-发布问题清单”。

违规收费问题清单管理范围主要包括医保定点医疗机构存在的普遍性、苗头性、争议性违规收费问题。各级医保部门要动态收集整理日常费用审核稽核、各类医保基金监督检查（日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查）中违规收费问题，提出地方医保定点医疗机构存在的具有普遍性、苗头性、争议性，且既往尚未纳入违规收费问题清单管理的违规收费案例，填写《违规收费问题清单管理案例申报表》。各市州医保基金监管部门定期汇总整理本地区违规收费问题案例，报送领导小组办公室。

领导小组办公室适时汇总梳理各地申报违规收费案例，实行分类处理。对不存在争议的普遍性、苗头性问题，直接纳入全省医保定点医疗机构违规收费问题清单。对于存在争议的问题，通过专题会议研究等方式，形成关于相关医疗服务价格项目政策内涵、项目实施评价标准、违规问题定性定量基准等专业性意见。

领导小组办公室及时汇总整理违规收费问题分类处理结果，报领导小组审议后，按程序报批，由省医疗保障局行文公开发布。

《通知》要求，违规问题清单发布后，各级医保定点医疗机构要第一时间开展自查自纠，全面及时整改涉及问题清单的违规收费问题，于30个工作日内主动退缴违规资金。医保部门要将问题清单列入日常费用审核和基金监督检查重点管理，对按规定主动及时退缴违规资金的医疗机构，依法从轻、减轻或者免除行政处罚；对拒不自查自纠、不及时退缴违规资金的，依法依规从严从重处理。

“此外，我们今后还将积极探索建立违规收费问题清单库（知识库）。在全省医保信息平台框架下，搭建全省医保定点医疗机构违规收费问题清单库。”该负责人表示，未来将在公开发布医保定点医疗机构违规收费问题清单的同时，将所发布的违规收费问题纳入问题清单库管理，不断完善问题清单库内容，丰富违规收费典型案例。

关键词：医疗机构违规资金自查自纠